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Introducción

 

El Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) hace estragos en el mundo, causando una enfermedad de larga evolución y elevada mortalidad: el SIDA.

SIDA quiere decir Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida y es la fase más grave de la infección por VIH. Es pues la consecuencia a largo plazo del trabajo silencioso de destrucción de las defensas, que durante años ha realizado el VIH. El sistema inmunitario o de defensas del organismo está muy deteriorado y aparecen infecciones graves producidas por microorganismos oportunistas o algunas variedades de cáncer que en condiciones normales no se producirían. Tener el VIH no es lo mismo que tener SIDA. Entre la transmisión del VIH y el desarrollo del SIDA pueden transcurrir varios años.

Tanto los pacientes infectados asintomáticos como los que sufren sus síntomas, llevan el virus en sus células y por lo tanto ambos pueden transmitir la infección. Esta enfermedad también puede ser transmitida de madre a hijo durante el embarazo.

 

 

Desarrollo

 

Con respecto a la epidemiología es la epidemia más importante del mundo. Es más prevalente del ecuador hacia el sur (en el mundo subdesarrollado) y  más aun en el continente africano con 25 millones de infectados. En el sureste asiático el número de infectados llega a 7 millones y en América latina 1.800.000. Se calculan 5 millones casos nuevos en el mundo por año y uno 3 millones de muertos por causas directas de la enfermedad. La argentina esta luego de EEUU, México y Brasil en la lista de los países americano con mayor número de infectados, tiene entre 120.000 y 150.000 VIH positivos. La provincia con más casos son la de Bs As, capital federal, Santa Fe y córdoba. El conurbano metropolitano tiene el 70% de los VIH positivos de la provincia de Bs As.

 

 

Para que el virus VIH penetre en el organismo humano necesita de dos características:

1.       Constituir una cantidad suficiente de virus. El VIH sólo se encuentra en suficiente cantidad para infectar en: la sangre, el semen, las secreciones vaginales y, en menor medida, en la leche de la mujer infectada.

2.       Una puerta de entrada al organismo. Para producirse la infección, el virus debe penetrar en el organismo. El VIH tiene dificultades para sobrevivir fuera del cuerpo humano. Es un virus sensible al calor, que no sobrevive por encima de los 60º. La transmisión únicamente se produce cuando la sangre, el semen o las secreciones vaginales de una persona infectada entran en contacto con la sangre o mucosas de una persona sana.

 

El virus tiene la capacidad de producir daños genéticos, puede mutar, puede insertarse en células germinales, puede ser vector de genes extraños. Además de producir el daño inmunológico puede causar una serie de enfermedades paralelas como linfomas. Se descubrió por la presencia de enfermedades atípicas como neumonía por Neumocistis jirovensi, Sarcoma de kaposi (es un tumor que afecta a los vasos sanguíneos de la piel o de ciertos órganos internos), toxoplasmosis, entre otras, que se presentaban en paciente jóvenes muchos homosexuales, receptores de sangre o drogadictos endovenosos. Se vio que estos pacientes tenían un deterioro de la inmunidad celular irreversible que los predisponía a muchas enfermedades que los llevaban a la muerte.

Hoy en día la enfermedad es crónica y puede estar asintomático por grandes períodos de tiempo. El virus puede causar alteraciones de distinto tipo a nivel del SNC y cuando se dice que el virus se inserta en la línea germinal se dice que puede pasar desde el padre al hijo sin pasar por la madre. 

Para que una persona contraiga la infección producida por el virus VIH, éste debe viajar a través del torrente sanguíneo desde la persona infectada hasta la sangre de otra persona y apoderarse de una célula, donde hasta ahora no puede ser destruido o erradicado por ningún medio, permaneciendo en la persona infectada para el resto de su vida.

 

Las vías de transmisión del VIH son:

 

Vía sexual: Se produce cuando se tienen relaciones sexuales con penetración (anal, vaginal u oral) con una persona infectada, heterosexual u homosexual, ya que las mucosas genitales son frágiles y tienen propensión a las microlesiones que favorecen el contagio. La vía sexual en la argentina aporta el 50% del número de infectados.

 

Vía Sanguínea o hematógena:  Es la infección producida por el contacto directo con la sangre de individuos infectados. Por transfusiones de sangre o hemoderivados, es rara hoy en día. Mucho más común es por el uso de drogas endovenosas. La transmisión sanguínea aporta, como vía de infección, un  40% de los VIH positivos de la Argentina.

 

Vía congénita, lactógena y perinatal: Es cuando se produce la transmisión de la madre infectada a su hijo o hija durante el embarazo, la lactancia o el parto. El contacto del bebé en el parto con los flujos vaginales de la madre infectada, provoca la infección por VIH. Del mismo modo, cuando la leche de la madre es absorbida por el bebé, al incorporarse a su sangre queda infectado. En nuestro país esta vía da un 7% de los infectados.

 

Las personas que tienen más riesgos de ser contagiadas por el VIH son todas aquellas personas que son sexualmente activas y no utilizan ninguna medida de precaución en el momento de tener relaciones sexuales; individuos de ambos sexos que mantienen relaciones de manera indiscriminada sin protección (preservativos); personas de ambos sexos dedicadas a la prostitución, en estos casos, el riesgo es mayor por sus elevadas relaciones sexuales, y más aún si se realizan sin protección; personas jóvenes de ambos sexos que empiezan una vida sexual activa y que no han tenido una orientación sobre el tema, no tienen ningún tipo de información, gente desinformada.

 

Mientras más glóbulos blancos se mueren, menos posibilidades tiene el cuerpo de defenderse de los distintos gérmenes que nos rodean o están dentro de nuestro cuerpo.

 

¿Cómo ataca el VIH al Sistema Inmunitario?:

 

1.       En una primera fase, el virus se multiplica activamente en las células infectadas. El virus destruye a los linfocitos CD4 infectados. Desde que infecta el virus a la célula y se reproduce el mismo pasa un hora, la infección de otras células por virus que se han formado en esta primera célula infectada tarda alrededor de un día y medio.

2.       Durante varios años el VIH se sigue multiplicando de forma activa en las células e infectando otras nuevas. Finalmente, los linfocitos CD4 disminuyen en la sangre, produciéndose un debilitamiento paulatino de las defensas del organismo. Entonces es cuando aparecen los signos y síntomas que definen el SIDA.

 

En lo que respecta al diagnóstico hay métodos directos e indirectos, los mismos son:

• Directos:

O Cultivo

O PCR cualitativo y cuantitativo.

O P 24

• Indirectos:

O De tamizaje, ELISA y aglutinación con particulas de latex.

O Confirmatorios: inmunofluorescencia y Western Blot.

 

El diagnóstico de la infección por VIH (Virus de la Inmunodeficiencia Humana) se realiza mediante un test de laboratorio. El test consiste en buscar anticuerpos frente al VIH en una muestra de sangre procedente de la persona que estamos estudiando. La presencia de anticuerpos indica que existe infección. Cuando queremos saber si un paciente se encuentra infectado por el VIH buscamos anticuerpos específicos en una muestra de sangre mediante una técnica de laboratorio denominada ELISA. Cuando el resultado es negativo, o sea que no hay anticuerpos frente al VIH, debe excluirse la infección y no habrá que realizar ninguna prueba adicional. De hecho esta es la técnica empleada en los bancos de sangre con los donantes. Cuando el resultado es positivo debe realizarse un test para confirmarlo. El test de confirmación es el Western-blot que detecta anticuerpos frente a diferentes antígenos del virus.

 

El diagnóstico se hace con 2 ELISA positivos y un Western Blot. Si el resultado es dudoso se repite a los 3 a 6 meses, o se hace una PCR.

 

Los primeros signos y síntomas pueden, en algunos casos, empezar a ser evidentes entre seis meses y un año después del contagio por el VIH, dependiendo principalmente de variedades fisiológicas ya que cada individuo tiene diferente susceptibilidad para desarrollar la enfermedad. Esto origina que en algunos casos, los signos y síntomas empiecen a aparecer incluso 5 ó 10 años después del contagio. Estos signos son comunes a muchas otras enfermedades y no pueden usarse por sí mismos para diagnosticar el SIDA.

 

La progresión de la enfermedad sigue varias etapas:

-Contagio: Es el paso del VIH de una persona infectada a otra que no lo está.

-Etapa infecciosa: Se inicia cuando el VIH entra al cuerpo incorporándose a su sangre.

-Etapa de incubación: Tiempo durante el cual el VIH logra desarrollarse plenamente, hasta que empiezan a aparecer los signos y síntomas de la enfermedad.

- Etapa de complejidad: Se caracteriza porque aparecen signos y síntomas de enfermedades en una forma dramática y destructiva.

-Etapa de completa expresión del SIDA. Se caracteriza porque el SIDA se manifiesta en su completa magnitud. Enfermedades oportunistas de tipo infeccioso y tumoral se agregan a esta etapa. Después de iniciada esta etapa, el paciente puede sobrevivir cerca de dos años.

-Etapa terminal del paciente con SIDA. La condición física, mental y anímica se deterioran en extremo. Las funciones vitales se agotan rápidamente.

 

Principales signos y síntomas:

 

Fiebre: puede presentarse un tipo de fiebre con carácter intermitente y persistente. Su duración es de al menos dos semanas y va acompañada de escalofríos.

Linfadenopatía: las personas con SIDA tendrán ganglios linfáticos debajo de las axilas, cuello e íngles. Pueden ser dolorosos o no.

Malestar generalizado: profunda fatiga y estado letárgico, que pueden durar aproximadamente dos semanas, sin haber aparentemente una causa para ello.

Pérdida de peso: una inesperada y severa pérdida de peso que puede ser hasta el 10% del peso total de una persona. Este factor se ve acompañado de una grave pérdida del apetito

Sudoraciones nocturnas: sudores nocturnos muy copiosos y persistentes, que contribuyen a la pérdida de peso y a la deshidratación.

Diarrea: esencialmente crónica, severa, persistente y en muchos casos sanguinolenta. Esto origina anemia, pérdida de peso, desequilibrio hidroelectrolítico que es la pérdida continua de fluido corporal. Trastornos sanguíneos: tendencia a tener moretones en la piel, sangrar espontáneamente y en abundancia sin razón alguna, palidez del paciente

Problemas respiratorios: hay tos crónica, seca, restrictiva, persistente que puede durar más de dos semanas.

Problemas de la piel: El paciente con SIDA puede mostrar en su piel toda una gama de lesiones, que aunque usualmente son indoloras, están dotadas de un color púrpura o rosado que aumentan su tamaño y se extienden por muchas partes del cuerpo.

Lesiones en la boca: se forman en la lengua y la mucosa, en forma de mancha blanca y gruesa. Puede aparecer también en la garganta. Lo produce un hongo conocido como cándida albicans y es muy frecuente encontrarlo en niños pequeños nacidos con SIDA. También puede haber lesiones de herpes durante más de cuatro semanas, que dificultan la deglución de alimentos.

Retardo de la curación: el cuerpo pierde parcialmente su capacidad de recuperación de los tejidos. Cualquier lesión tarda mucho más tiempo en curarse.

Procesos infecciosos: cualquier infección, por simple que pudiera ser, será mucho más difícil de controlar en personas con SIDA.

Problemas en los genitales externos: lesiones de herpesvirus que duran más de un mes

Problemas psicológicos y neurológicos, usualmente son: apoplejía o pérdida de la conciencia así como parálisis en varias partes del cuerpo, pérdida de la sensibilidad en algunas partes del cuerpo, pérdida de habilidad física y mental, temblores y estremecimiento, problemas de equilibrio y coordinación, problemas de conducta y personalidad (ansiedad, miedo, pánico, depresión, tristeza, cambios de carácter y personalidad), alucinaciones (falso sentido de la percepción), pérdida de memoria, desorientación, dolores de cabeza y visión borrosa.

Las enfermedades más graves en pacientes con SIDA, se pueden clasificar en dos grupos:

a- Infecciones oportunistas

b-Algunos cánceres

 

a. Las infecciones oportunistas son graves porque el organismo no puede frenar su desarrollo de forma espontánea y sin tratamiento, y a veces a pesar del tratamiento, pueden conducir a la muerte. Cuando la inmunidad de un organismo es deficiente, estos microbios llamados oportunistas aprovechan la oportunidad de invadirlo y provocar infecciones graves.  Ejemplos:

-Pneumocystis carinii o jirovesi (aparece cuando los CD4 son inferiores a 200), Toxoplasmosis (es a nivel general, signos y sintomas: convulsiones, deficiencias visuales, confusion y somnolencia. Es la infección oportunista más común del sistema nervioso central en pacientes con sida.

-La infección bacteriana del tracto respiratorio es el 50% de VIH positivos (si tiene más de 2 episodios de neumonía en 1 año será un paciente con sida. (causas por neumococo, h. influenzae, bramanella, streptococo aureus).

-La forma grave de la Tuberculosis (meningo encefalitis tuberculosa: infección de las meninges y encéfalo) se previene con la vacuna BCG (bacilo de calmett green), la bacteria que lo provoca es el micobacteryum tuberculosis. En el tratamiento se da antibioticos antituberculoestaticos: isonazida, rifampicina, etambutol.

Tratamiento de primera etapa: de 2 a 4 meses con 4 fármacos.

                             y

Tratamiento de segunda etapa: de 4 a 8 meses con 2 fármacos.

 

b. Algunos cánceres son muy comunes en el curso de esta enfermedad.

-El Sarcoma de Kaposi es el más frecuente, ya que afecta al 35% de los pacientes con SIDA. Son placas o nódulos cutáneos de color azul o pardo. Estas lesiones no sólo se encuentran en la piel sino en ganglios, pulmones y en casi todas las vísceras.

-Los linfomas son unos tumores malignos linfáticos, que suelen presentarse más en las personas enfermas con SIDA.

 

Se debe comenzar con un tratamiento que inicia con una terapia retroviral con carga viral mayor a 100.000, concentración de linfocitos CD4 menor a 350 o una enfermedad marcadora, profilaxis (La profilaxis es el uso de medicación para prevenir la aparición o recurrencia de una enfermedad) de Mycobacterium tuberculosis (TB), Toxoplasmosis, Neumonía por Pneumocystis carinii, Mycobacterium Avium Complex (MAC) en pacientes con un conteo de CD4 menor de 75.

Al paciente se lo vacunara con la DT (doble adulto/doble bacteriana), la antineumococcica, antiinfluenza y antihepatitis B; una vez que se inicia el tratamiento es para toda la vida.

Lo que se busca es dar tratamientos antivirales reforzadores del sistema inmunológico (detener de una forma u otra el avance del virus dentro del cuerpo. Por ejemplo: AZT, ddI y ddC interfieren en la producción de la transcriptasa inversa, que es una proteína necesaria para infectar nuevas células. Los inhibidores de proteasa, en cambio, funcionan impidiendo que el virus utilice la enzima de la proteasa, que es un componente esencial para la reproducción del virus) y, tratamiento y prevención de las distintas enfermedades oportunistas.

 

El objetivo de la terapia antirretroviral es alcanzar la mayor supresión de la replicación viral por el mayor tiempo posible. Esto llevará directamente a la elevación de los CD4 por el cese de la lisis de los mismos, la recuperación de los mismos puede durar hasta 18 semanas. Como meta carga viral por debajo de la carga inicial en las primeras semanas de tratamiento. (Esto indica que el tratamiento esta siendo efectivo. Si no se encuentra por debajo de este valor se repetirá a los 3 meses la carga viral, y si no bajo se cambiarán todas las drogas del esquema, se puede hacer una prueba de resistencia pero es muy cara, se hará solo ante múltiples fallas al tratamiento).

 

La carga viral indica la magnitud de replicación del virus, se pueden encontrar dos poblaciones los progresores rápidos y los progresores lentos, según como aumente su carga viral.

 

El tratamiento comienza con tres drogas desde el principio, puede llegar a usar hasta 5 drogas (algunas drogas necesitan que el paciente tome 2 litros de agua (indinavir), otras deben administrarse con la comida). Las drogas antirretrovirales son de tres tipos: inhibidores de la transcriptasa inversa, inhibidores de proteasa e inhibidores de fusión. Nunca se usará un esquema de tres inhibidores de proteasa juntos, lo habitual es dos inhibidores de la transcriptasa y un inhibidor de proteasa, un ejemplo sería AZT (zidovudina), 3TC (lamivudina) y RTV (ritonavir). Todos los inhibidores de proteasas pueden dar lipodistrofia (cambio de distribución de la grasa con predominio en tronco y disminución en piernas) y si es muy importante debe cambiarse el esquema. Otros efectos adversos de la terapia antirretroviral es la intolerancia (con vómitos, diarrea, cefalea y polineuritis) o toxicidad inaceptada (daño hepático con los inhibidores de proteasas).

 

Se recomienda empezar a tomar un tratamiento contra el VIH cuando el cómputo de células T baja de 500 o la carga viral es de más de 10.000 copias/ml.

 

El principal tratamiento farmacológico es una droga llamada Azydotimidina (AZT). Es el recurso más usado en personas con SIDA. Su objetivo es combatir el virus VIH.

Sus ventajas son: Impide al VIH entrar en las células, principalmente en las cerebrales; Inhibe la multiplicación del VIH, con lo cual, menos linfocitos son destruidos; Refuerza el sistema inmunitario; Disminuye la susceptibilidad a adquirir infecciones oportunistas; Contrarresta la anemia; Retarda el desarrollo del SIDA, frenando su progreso y prolongando así un poco más, la vida de los pacientes. El AZT, en ningún caso cura los casos de SIDA, ni erradica el VIH del organismo, tiene efectos secundarios y el medicamento es extremadamente caro, lo que provoca que muy pocos pacientes puedan realmente comprarlo.

 

En lo que respecta al SIDA pediátrico el contagio es por vía vertical: in útero (puede ser transplacentaria temprana o tardía, o transmisión transamiótica, nacimiento (la más peligrosa), lactancia.

Para disminuir la transmisión vertical se realiza prevención de la transmisión madre-hijo:

o Terapia antirretroviral en madre: dependiendo de carga y de estado inmunológico

o Terapia anterritroviral en hijo

o Forma de parto, será cesárea si hay más de 1000 copias

o Alimentación de sustitución, es decir, se contraindica la leche materna

 

Manejo de la gestante VIH positivo:

• Si el diagnóstico se hizo durante el embarazo, se observa carga viral y concentración de CD4

• Si el diagnóstico es previo al embarazo, se evalúan las drogas que se está utilizando porque se contraindican algunas drogas en el embarazo

• Si a la gestante se le diagnóstica el HIV al final del embarazo, se le indica rápidamente drogas anterretrovirales

• Si se diagnóstica durante el parto entonces se evitará el amamantamiento y se tratará al neonato. Sin la intervención médica la transmisión vertical llega al 40%, solo con AZT, disminuye al 8%, con terapia triple viral llega casi al 0%

AZT en la madre: Desde la semana 14 de gestación, 300mg cada 12Hs o 200 cada 8Hs. 2mg/Kg en la primer hora de parto y 1mg/Kg en las horas siguientes. En el momento del parto se le da 3TC como única dosis de 200mg.

 

Los signos y síntomas que hacen sospechar la infección son:

Linfadenopatía generalizada; infecciones bacterianas como otitis media supurada; diarrea sin causa aparente por mas de diez días; herpes zoster recurrente; herpes simple diseminado; dermatitis seborreica severa. Hay progresores rápidos del 15 al 20%. Estos pacientes nacen con problemas y no superan los dos años de vida, tienen altas cargas virales; y progresores lentos 70 al 80%. Estos pacientes son los que se infectan alrededor del parto y la infección se hace evidente a los a los 4 a 5 años, en estos pacientes se observa que ha tenido 2 a 3 neumonías aisladas y problemas de aprendizaje en el jardín. El 5% son asintomáticos por 12 a 15 años.

Los problemas gastrointestinales más frecuentes en niños con VIH/SIDA son: Bacterias: E. coli, Shigella, Salmonella, Micobacterium avium (con CD4 menor al 10% se debe hacer profilaxis con claritromicina o azitromicina). Parásitos: tenias, Strongiloides, Giardia lambdia, Entamoeba histolítica, Criptosporidum. Virus: rotavirus (causan diarrea prolongada),  adenovirus entéricos.

 

El tratamiento se comienza o no, dependiendo de:  carga viral elevada o en asenso, rápida caída de los CD4, desarrollo de síntomas.

Siempre se tratará a menores de un año, pacientes con criterios de SIDA de 1 a 5 años con CD4 menor a 1000 y de 6 a 12 con CD4 menor a 500. La vacunación para pacientes pediátricos con SIDA es:  Al nacer ( BCG y Antihepatitis B ), a los 2 meses ( antihepatitis B, cuádruple bacteriana y Salk ), 4 y 6 meses: igual que en los 2 meses, a los 12 meses ( triple viral y antivaricela si hay más de 1000 CD4 ), 15 meses ( segunda dosis de triple viral, cuádruple bacteriana con pertusiss acelular y Salk), 24 meses ( neumococcica ), 4 a 6 años ( triple viral y Salk ), cada diez años doble bacteriana.

 

En cuanto a medidas y formas de prevención el ser humano sólo puede protegerse del SIDA por medio de la prevención y sexo seguro. El modo más general de definir el sexo seguro es cualquier práctica sexual donde no se permita que el semen, la sangre o los fluidos vaginales de una persona entren en el cuerpo de otra. (Las partes del cuerpo por donde el VIH podría entrar a la corriente sanguínea son el ano o recto, la vagina, el pene, y menos riesgoso la boca; el VIH no puede transmitirse a través de la piel, a menos que haya llagas o cortes sangrantes). Entonces a la hora de tener relaciones sexuales se debe utilizar preservativo como método preventivo.

Las medidas de prevención sobre la vía sanguínea se centran en la utilización de material de inyección (jeringa y aguja) de un solo uso y recipiente individual, o la esterilización correcta en cada nueva utilización.

En la vía  perinatal si una mujer VIH positivo decide quedarse embarazada, deberá saber que tendrá un embarazo de riesgo. Debiendo efectuar un riguroso seguimiento médico de su embarazo y saber que el tratamiento antirretrovírico disminuye el riesgo de transmisión del VIH de su hijo/a. Las mujeres infectadas deben utilizar anticonceptivos para evitar el embarazo y las madres portadoras no deben de dar el pecho a su hijo/a.

Otras medidas de prevención son:

*educación sobre el tema

*evitar el contacto sexual con personas infectadas con el VIH o sospechosas de estarlo

*las organizaciones que reúnen plasma, sangre u órganos, deben someter a prueba a todos los donantes

*el personal de salud debe utilizar en procedimientos invasivos:  uso de guantes, barbijos, protectores oculares y delantales impermeables, en partos vaginales y por cesárea se debe mantener la protección mientras dure al contacto con la placenta y se halla removido la sangre del neonato, prolijidad en el uso de materiales.

 

 

Conclusión

 

Cuando el VIH se implanta en el organismo, ya no puede ser eliminado por ningún medio. No existe hasta el momento vacuna ni tratamiento efectivo para curar ninguna de las dos condiciones; ni la infección por VIH ni el SIDA. Por esta razón, la prevención es la única manera que tenemos de luchar contra su propagación.

 

Informe de investigación realizado por Agente de propaganda medica Gabriel Miranda.

La Plata, Argentina, 26 de Junio de 2012.

 

Para consultas envie un e-mail a:

gabyfcv@gmail.com